MARCADORES NUTRICIONALES EN MALNUTRIÓN

Los requisitos que debe cumplir un marcador ideal de valoración nutricional son:
– ser constantemente anormal en pacientes malnutridos: alta sensibilidad y escasos falsos negativos,
– ser constantemente normal en pacientes sin malnutrición: alta especificidad y escasos falsos
positivos,
– no ser fácilmente afectable por factores no nutricionales
– ser fácilmente normalizable con un aporte nutricional adecuado.
A día de hoy no se ha encontrado ningún marcador que cumpla estos requisitos. Además no hay uniformidad de criterios respecto a qué parámetros son los más adecuados para valorar el estado nutritivo de un paciente determinado, por ello es aconsejable utilizar más de un marcador y elegirlo en función de la situación de cada paciente en particular.

Los métodos empleados en la clínica comprenden:

1.1. Valoración clínica: se entiende como tal desde la historia clínica completa y dirigida a la nutrición, incluyendo la valoración detallada de la dieta y si han existido cambios del estado funcional como resultado de la malnutrición.
En la historia clínica tendrá gran importancia conocer la presencia de náuseas, diarreas o cambios en el ritmo de las deposiciones. También hay que preguntar sobre historia de enfermedad intestinal, renal, hepática o diabetes y la presencia de fiebre o agresión severa.
Para la valoración de la dieta que está tomando o recibiendo, hay que conocer la frecuencia y cantidad de las comidas, la ingesta total en 24 horas y los componentes de la alimentación.
Se consideran factores de riesgo para desarrollar malnutrición: ingesta inadecuada de alimentos, pobreza, aislamiento social, dependencia de otra persona, existencia de enfermedad aguda o crónica, uso crónico de medicamentos y edad avanzada.

1.2. Valoración de la composición corporal: existen pruebas sencillas y económicas capaces de detectar los estados de nutrición y cuya alteración se corresponde con mayor número de complicaciones postoperatorias y otras de mayor complejidad:
Parámetros antropométricos: permite medir el tamaño y proporción del cuerpo

A) La altura si el paciente deambula, se obtiene mediante tallímetro de escala vertical y, si debe permanecer encamado, se calcula multiplicando por dos la distancia entre el manubrio esternal y la punta de los dedos. También se puede calcular utilizando la distancia talón rodilla.

B) El peso: es el mejor parámetro para valorar el estado nutricional de un individuo. Se mide con una báscula fija, si el paciente puede permanecer de pie, o mediante la báscula de cama, si debe estar encamado. Se considera que existe malnutrición si se han producido pérdidas (involuntarias) de peso del 5% en un mes, del 7,5% en 3 meses o del 10% en 6 meses. Hay que recordar que existen situaciones patológicas en las que la malnutrición cursa con incremento de peso (enfermos con edemas o ascitis). El peso deberá medirse de forma periódica en pacientes sometidos a terapia nutricional. Existen situaciones que distorsionan los resultados, tal como la presencia de obesidad previa o de edemas. También el peso obtenido después de maniobras de reanimación puede englobar grandes cantidades de líquidos. Así mismo, en situaciones patológicas, se crea un tercer espacio y el incremento de peso no refleja un aumento de masa celular corporal o en el contenido proteico. De todas formas y a pesar de los inconvenientes, el peso es un índice del estado nutricional importante y necesario. Las pérdidas de peso sin cambios funcionales no suelen tener consecuencias clínicas, pero la misma pérdida de peso si se asocia a alteraciones funcionales es demostrativa de malnutrición con posibilidad de repercutir en la evolución de la enfermedad.

C) El porcentaje de peso ideal (%PI) es el cociente entre el peso real y el ideal multiplicado por 100 y se consideran valores normales los que oscilan entre el 90% y el 115%. Para la estimación del peso ideal se utilizan tablas en función del sexo, talla y complexión del individuo. La complexión (pequeña, mediano y grande) se obtiene a partir del cociente entre la altura y la circunferencia de la muñeca (en cm).

D) El porcentaje de pérdida de peso es el cociente entre peso actual y el habitual multiplicado por 100, en caso de no disponer del peso habitual se utilizará el ideal. El peso es función del tipo morfológico y del esqueleto del individuo, por ello siempre es preferible utilizar este parámetro.

E) El índice de masa corporal o índice de Quetelet es el cociente entre el peso real (Kg) y el cuadrado de la talla (m). Valora la masa magra y la grasa corporal. Se consideran valores normales los comprendidos entre 20 y 24, en la población anciana o en los pacientes con EPOC, el IMC debe ser mayor de 20 para ser considerado normal. El IMC tiene un valor pronóstico y se acepta que un IMC igual o inferior a 16 se acompaña de un aumento de la morbilidad. Este índice se altera por exceso de líquidos corporales o por la existencia de edemas.

F) El pliegue graso tricipital (PGT) se mide con un lipocalibrador en la mitad lateral del brazo no dominante caído y relajado, en el paciente de pie o sentado. Si el enfermo debe permanecer encamado, la medición se realiza en decúbito supino. Para efectuar la medición se pellizca, sobre la línea media, un segmento de piel de aproximadamente un centímetro, se tira del pliegue alejándolo del músculo subyacente y se mide con el lipocalibre. Se efectúan tres mediciones y se anota el valor medio, que se compara unas tablas para situar a cada paciente en el percentil correspondiente. Si bien se ha visto que se correlaciona relativamente bien con el contenido adiposo determinado por densitometría, radiología y autopsia, es una estimación que puede ser errónea, con variaciones basadas en la técnica, lugar de medición, posición del sujeto y equipo empleado. Es suficientemente segura y acertada (excepto en obesos) si se aplica a poblaciones sanas y similares a las de referencia, y también como seguimiento individual de pacientes con terapia nutricional a largo plazo.

G) La medida circunferencia del brazo (CB) se realiza mediante la aplicación de una cinta métrica, en el punto medio del brazo, cuidando de no deprimir la piel. El valor obtenido se compara unas tablas, determinándose el percentil correspondiente. Esta técnica también esta sujeta a diversos errores por las variaciones encontradas para diversos observadores e incluso para un mismo observador, porque la ecuación que la calcula se basa en que el brazo es circular lo cual no es enteramente cierto y porque la masa muscular en la parte superior del brazo no proporciona una correcta indicación de los niveles de proteína visceral.

H) El valor circunferencia muscular del brazo (CMB) se calcula mediante la fórmula; CMB= CB – (?*PGT). El valor obtenido se compara con unas tablas y se determina el percentil que le corresponde.
Para los pliegues subcutáneos y las circunferencias musculares los percentiles se utilizan como medida estándar, se considera que valores entre el percentil 10 y 15 indican desnutrición leve, entre 10 y 5 desnutrición moderada, por debajo del percentil 5 desnutrición grave, de 15 a 85 normalidad y por encima de 85 sobrepeso. La presencia de edemas o flebitis falsean los resultados.
Siempre es preferible que cada persona sea comparada con sus propios valores que no con valores estándar de referencia, no válidos para todas las poblaciones. La valoración en función de unos valores considerados normales estará en función del rango que se considera normal. Así, si una persona esta dentro del rango de la normalidad, se considera como normalmente nutrida sin tener en cuenta si sus medidas han cambiado.

Los principales errores en la interpretación de estas medidas antropométricas son:
– la imprecisión, ya que los resultados dependen mucho de quien los mide, dónde y cómo se miden,
– la poca fiabilidad, porque factores como la hidratación, el tono muscular, la edad, influencian los resultado,
– la inexactitud, porque hay muchas variables, en el pliegue, la compresión, el tejido adiposo y la piel.

Otra medidas antropométricas que se pueden obtener mediante técnicas más sofisticadas:
A) Densitometría.
B) Diluciónisotópica.
C) Análisis de activación de electrones.
D) Absorciometría.
El principal inconveniente de estas técnicas es que no están alcance de la mayoría de los hospitales.

De todas estas medidas antropométricas deberíamos registrar, en todo paciente que va a ser intervenido o ingresado: el peso, el % de peso perdido y el IMC. Con estos valores podemos tener una buena orientación del estado nutricional y empezar a pensar si debemos iniciar un tratamiento nutricional preoperatorio o postoperatorio inmediato.